第一條 為加強城鎮職工基本醫療保險就醫管理，規范定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)行為，合理利用衛生資源，根據《蘭州市城鎮職工基本醫療保險實(shí)施方案 ( 試行
) 》 ( 以下簡(jiǎn)稱(chēng)《實(shí)施方案》 ) ，制定本辦法。
第二條 參保人員可持《蘭州市城鎮職工基本醫療保險證》 ( 以下簡(jiǎn)稱(chēng)《基本醫療保險證》 ) 和《蘭州市城鎮職工基本醫療保險結算卡》 ( 以下簡(jiǎn)稱(chēng)
IC 卡 ) 在自選的定點(diǎn)醫療機構就醫購藥，或持定點(diǎn)醫療機構開(kāi)具的處方到定點(diǎn)零售藥店購藥，也可直接到定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)非處方藥。
第三條 定點(diǎn)醫療機構為患病參保人員開(kāi)具的門(mén)診處方劑量，按照醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構簽訂的服務(wù)協(xié)議執行。
第四條 參保人員在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診、住院發(fā)生的醫療費用須符合城鎮職工基本醫療保險用藥范圍、診療項目范圍及醫療服務(wù)設施范圍和支付標準的有關(guān)規定，才可從基本醫療保險基金中支付。
參保人員住院使用《甘肅省乙類(lèi)藥品目錄》的費用和符合《甘肅省城鎮職工基本醫療保險支付部分診療項目目錄》的費用和符合《甘肅省城鎮職工基本醫療保險支付部分診療項目目錄》以?xún)劝l(fā)生的費用，按《統籌基金支付管理辦法》 第七條第（一 ) 項規定支付。
定點(diǎn)醫療機構向參保人員提供超出基本醫療保險支付范圍的醫療服務(wù)，需由參保人員承擔費用時(shí)，應征得參保人員或其家屬同意 ( 應簽文字協(xié)議 ) 。
第五條 參保人員在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫，其費用憑《基本醫療保險證》和 IC 卡直接與定點(diǎn)醫療機構結算。個(gè)人帳戶(hù)資金不足支付時(shí)，由本人用現金支付。
參保人員到定點(diǎn)零售藥店購藥，其費用憑《基本醫療保險證 > 和 IC 卡直接與定點(diǎn)零售藥店結算。個(gè)人帳戶(hù)資金不足支付時(shí)，由本人用現金支付。
第六條 參保人員需住院治療的，由經(jīng)治醫生出具診斷證明并附門(mén)診病情病歷，由定點(diǎn)醫療機構的醫保部門(mén)辦理住院批準手續后，方可住院；危急患者要先住院， 3 日內補辦住院手續。
第七條 參保人員辦理住院手續時(shí)，定點(diǎn)醫療機構應收取由參保人員個(gè)人自付的住院起付標準的費用，還應根據診治需要預交一定的押金。
第八條 少數特殊疾病需門(mén)診長(cháng)期治療的，可以不入院治療。其范圍暫包括：
( 一 ) 惡性腫瘤患者的放療、化療；
( 二 ) 尿毒癥患者的透析治療；
( 三 ) 器管移植患者的抗排異治療；
( 四 ) 高血壓病三期 ( 有心、腦、腎并發(fā)癥之一者 ) ；
( 五 ) 肺心病
( 出現右心衰竭者 ) ；
( 六 ) 哮喘
( 年住院三次以上者 ) ；
( 七 ) 糖尿病
( 合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者 ) ；
( 八 ) 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎 ( 活動(dòng)期 ) ；
( 九 ) 系統性紅斑狼瘡 ( 有心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統并發(fā)癥之一者 ) ；
( 十 ) 再生障礙性貧血；
( 十一 ) 白血病
( 需繼續化療者 ) 。
第九條 參保人員發(fā)生上述特殊疾病由定點(diǎn)醫療機構診治醫師開(kāi)具診斷證明 ( 復式
) ，經(jīng)科室主任簽署意見(jiàn)，主管院長(cháng)審核簽字，由所在單位出具職工健康狀況證明，報市醫療保險經(jīng)辦機構審批后就醫，未按規定審批的，醫療保險經(jīng)辦機構不予支付醫療費用。
第十條 參保人員發(fā)生本辦法第八條所列特殊疾病的醫療費用，由基本醫療保險統籌基金和參保人員共同負擔，參保年終由參保人員憑有關(guān)材料到醫療保險經(jīng)辦機構核報。具體負擔比例按《蘭州市城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付管理辦法》 ( 以下簡(jiǎn)稱(chēng)《統籌基金支付管理辦法》 ) 第七條第 ( 三
) 項規定執行。
第十一條 參保人員市內轉診、轉院治療的，一般由低等級醫院轉往高等級醫院。同級別醫院之間相互轉診，只限于轉出醫院缺少某種必需的醫療設施或對癥治療手段。肺結核病人規定轉診歸口到結核病院 ( 所
) 治療。
第十二條 參保人員需轉往本市行政區域外就診、就醫的，須經(jīng)經(jīng)治醫療機構批準，并向醫療保險經(jīng)辦機構備案。轉院時(shí)只能按病情選擇一所公立醫療機構。如需轉往第二所醫療機構的，須有第一所醫療機構的轉診證明。轉診、轉院治療期限一般為 30 天，最長(cháng)為三個(gè)月；超過(guò)三個(gè)月的，須到原經(jīng)治醫療機構辦理延期手續，并報醫療保險經(jīng)辦機構備案，未按期辦理手續者，其醫療費用統籌基金不予支付。
第十三條 參保人員需轉往省外就醫必須符合衛生行政部門(mén)關(guān)于省外轉診、轉院規定的條件，并向醫療保險經(jīng)辦機構備案。轉省外住院就醫主要指經(jīng)多次檢查會(huì )診，仍不能明確診斷的疑難病患者；因病情需要做某項檢查和治療而本市定點(diǎn)醫療機構無(wú)此項業(yè)務(wù)的；病情嚴重有必要轉院搶救的患者。
第十四條 參保人員未經(jīng)批準自行轉診、轉院的，其就醫所發(fā)生的醫療費用，基本醫療保險統籌金不予支付。
參保人員轉診轉院發(fā)生的醫療費用由批準轉診轉院的醫療機構按《實(shí)施方案》第十六條的規定核報。
第十五條 參保人員患以下疾病，由本人申請，定點(diǎn)醫療機構審核同意后，經(jīng)市醫療保險經(jīng)辦機構批準，定點(diǎn)醫療機構可為其開(kāi)設家庭病床：
( 一 ) 腦中風(fēng)喪失全部或部分行動(dòng)能力而病情符合住院條件者；
( 二 ) 骨折牽引固定需臥床者；
( 三 ) 惡性腫瘤晚期行動(dòng)困難者；
( 四
) 嚴重心肺疾病具備住院條件但更適合家庭治療者；
家庭病床治療周期一般不超過(guò)三個(gè)月，超過(guò)三個(gè)月的需另行報批，但最長(cháng)不得超過(guò)六個(gè)月。
家庭病床的管理按省、市衛生行政部門(mén)的有關(guān)規定執行；收費標準按物價(jià)部門(mén)的有關(guān)規定執行。發(fā)生的醫療費由定點(diǎn)醫療機構按《統籌基金支付管理辦法》第七條第 ( 二
) 項規定結算。
第十六條 參保人員因出差、學(xué)習、探親、節假日在外地因急診、急救需住院治療的，應到當地基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構或公立醫院診治。其醫療費用按《統籌基金支付管理辦法》第七條第 ( 六
) 項規定結算。
第十七條 在本市行政區域以外連續工作一年以上的參保人員及異地安家的退休人員需住院治療的，應到當地基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構診治。發(fā)生的住院醫療費用，按《統籌基金支付管理辦法》第七條第 ( 四
) 項規定核報。
第十八條 本辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)負責解釋。
第十九條 本辦法自下發(fā)之日起施行。
蘭州市城鎮職工基本
醫療保險個(gè)人帳戶(hù)管理辦法
第一條 為加強城鎮職工基本醫療保險個(gè)人帳戶(hù)的管理，根據《蘭州市城鎮職工基本醫療保險實(shí)施方案 ( 試行
) 》 ( 以下簡(jiǎn)稱(chēng)《實(shí)施方案》 ) ，制定本辦法。
第二條 個(gè)人帳戶(hù)資金是基本醫療保險基金的組成部分。建立城鎮職工基本醫療保險制度，必須為每個(gè)參保人員建立個(gè)人帳戶(hù)，并以本人身份證號碼作為基本醫療保險個(gè)人帳戶(hù)號碼。
第三條 個(gè)人帳戶(hù)應由醫療保險經(jīng)辦機構為參保人員建立，并統一制發(fā)《蘭州市城鎮職工基本醫療保險結算卡》 ( 以下簡(jiǎn)稱(chēng)
Ic 卡 ) ，用于記載個(gè)人帳戶(hù)資金計入、支出情況。
第四條 參保人員個(gè)人帳戶(hù)資金，應由醫療保險經(jīng)辦機構在參保單位每月繳納基本醫療保險費后 5 日內計入。
職工個(gè)人繳納的 2 ％基本醫療保險費全額計入個(gè)人帳戶(hù)。用人單位繳納的基本醫療保險費，按不同年齡段和不同比例計入個(gè)人帳戶(hù)：
( 一 ) 在職職工以本人上年度工資收入為基數計算， 45 歲以下
( 含 45 歲
) 的按 1 ％計入，
46 歲至退休的按 1 ．
5 ％計人；
( 二 ) 退休人員按上年度本人養老金的 4 ％計人，本人養老金低于社會(huì )平均養老金的，以社會(huì )平均養老金為基數計人。
第五條 在本市行政區域外連續工作一年以上的參保人員和異地安家的退休人員，其個(gè)人帳戶(hù)資金按年度發(fā)給本人。
第六條 醫療保險經(jīng)辦機構在每一個(gè)參保年年初，結轉個(gè)人帳戶(hù)上年度結余的本金和利息。個(gè)人帳戶(hù)的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結轉使用和繼承。
第七條 個(gè)人帳戶(hù)資金主要用于支付基本醫療范圍內的門(mén)診醫療、定點(diǎn)零售藥店自購藥品范圍的醫療費和按規定在起付標準以下由職工個(gè)人自付的住院醫療費。個(gè)人帳戶(hù)資金不足支付時(shí)，由本人用現金自付。
個(gè)人帳戶(hù)資金，不得提取現金，不得透支，超出不補，結余滾存。
第八條 IC 卡由參保人員個(gè)人保管，如丟失、損壞，應及時(shí)向銀行掛失，并向醫療保險經(jīng)辦機構申請補換。醫療保險經(jīng)辦機構收到補換證明后，在 15 日內予以辦理。
第九條 參保人員在本市范圍內轉移工作單位時(shí)，應由轉出單位出具證明，到醫療保險經(jīng)辦機構辦理基本醫療保險轉移手續，并隨同轉移《蘭州市城鎮職工基本醫療保險證》 ( 以下簡(jiǎn)稱(chēng)《基本醫療保險證》 ) 和 IC 卡。
參保人員調離本市時(shí)，應持調動(dòng)證明等材料到醫療保險經(jīng)辦機構辦理轉移手續，隨同轉移個(gè)人帳戶(hù)資金，無(wú)法轉移的，將個(gè)人帳戶(hù)資金余額及利息一次性發(fā)給本人，并收回《基本醫療保險證》和 IC 卡。
第十條 參保人員出國定居時(shí)，持出境定居證明到醫療保險經(jīng)辦機構辦理個(gè)人帳戶(hù)和《基本醫療保險證》、 IC 卡注銷(xiāo)手續，并將個(gè)人帳戶(hù)資金余額及利息一次性發(fā)給本人。
第十一條 參保人員死亡后，其個(gè)人帳戶(hù)資金余額及利息一次性發(fā)給法定繼承人，并收回《基本醫療保險證》和 IC 卡。無(wú)法定繼承人的，其個(gè)人帳戶(hù)資金余額及利息全部轉入基本醫療保險統籌基金，同時(shí)注銷(xiāo)《基本醫療保險證》和 IC 卡。
第十二條 參保人員憑《基本醫療保險證》、 IC 卡就醫購藥和結算醫療費用時(shí)，定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店工作人員應認真核驗，如發(fā)現涂改、偽造或盜用證卡的，應立即扣留，并及時(shí)通知醫療保險經(jīng)辦機構進(jìn)行處理。
第十三條 參保人員有權查詢(xún)個(gè)人帳戶(hù)資金計入和支出情況，醫療保險經(jīng)辦機構、銀行、定點(diǎn)醫療機構及定點(diǎn)零售藥店不得拒絕。
第十四條 醫療保險經(jīng)辦機構對個(gè)人帳戶(hù)使用情況實(shí)行監督管理，定期或不定期對個(gè)人帳戶(hù)的余額進(jìn)行查尋，并及時(shí)反饋參保人員的醫療消費情況，發(fā)現透支及時(shí)責令足額補交其應承擔的保險費用。用人單位、參保人員和定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店及銀行應予以配合。
第十五條 本辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)負責解釋。
第十六條 本辦法自下發(fā)之日起施行。
蘭州市城鎮職工基本醫療
保險統籌基金支付管理辦法
第一條 為規范城鎮職工基本醫療保險統籌基金的支付管理，根據《蘭州市城鎮職工基本醫療保險實(shí)施方案 ( 試行
) 》 ( 以下簡(jiǎn)稱(chēng)《實(shí)施方案》 ) ，制定本辦法。
第二條 基本醫療保險統籌基金的支付遵循保障基本醫療的原則，必須設立起付標準和最高支付限額�；踞t療保險統籌基金只能按規定支付起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用。市勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據全市職工年平均工資的變動(dòng)情況，定期對起付標準和最高支付限額進(jìn)行調整，并向社會(huì )公布。
第三條 基本醫療保險統籌基金支付的醫療費用，必須符合城鎮職工基本醫療保險的藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準。超出范圍和標準的費用，統籌基金不予支付。
參保人員使用《甘肅省乙類(lèi)藥品目錄》的費用和符合《甘肅省城鎮職工基本醫療保險支付部分費用診療項目目錄》以?xún)劝l(fā)生的費用，先由參保人員自付 20 ％后，再按基本醫療保險規定的相關(guān)比例予以支付。
第四條 基本醫療保險統籌基金的支付范圍包括：
( 一 ) 定點(diǎn)醫療機構按《實(shí)施方案》及相關(guān)規定收治參保人員住院發(fā)生的醫療費用；
( 二 ) 參保人員因患《蘭州市城鎮職工基本醫療保險就醫管理辦法》 ( 以下簡(jiǎn)稱(chēng)《就醫管理辦法》 ) 第八條所列的少數特殊疾病需門(mén)診長(cháng)期治療發(fā)生的部分費用；
( 三 ) 參保人員因患《就醫管理辦法》第十五條規定的開(kāi)設家庭病床發(fā)生的醫療費用。
( 四 ) 在本市行政區域以外連續工作一年以上的參保人員及退休人員發(fā)生的住院醫療費用；
( 五 ) 參保人員經(jīng)治醫療機構批準，轉往本市行政區域以外醫療機構住院治療的部分醫療費用；
( 六 ) 參保人員因公出差、學(xué)習、探親在外地公立醫院或定點(diǎn)醫療機構住院治療的醫療費用。
第五條 下列情況不屬于基本醫療保險統籌基金的支付范圍：
( 一 ) 企業(yè)職工因工負傷、職業(yè)病、女職工生育的醫療費用；
( 二 ) 因公出國或赴港、澳、臺地區期間發(fā)生的醫療費用；
( 三 ) 因交通肇事及醫療事故發(fā)生的醫療費用；
( 四 ) 因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發(fā)生的醫療費用；
( 五 ) 本地區因發(fā)生嚴重自然災害、突發(fā)性疾病流行和其他突發(fā)性因素造成大范圍急、危、重病人的醫療費用。
第六條 定點(diǎn)醫療機構因下列情況而發(fā)生的醫療費用，統籌基金不予支付：
( 一 ) 將不符合住院條件的參保人員收入院而發(fā)生的醫療費用；
( 二 ) 為符合出院條件的參保人員故意拖延住院時(shí)間所增加的醫療費用；
( 三 ) 違反物價(jià)政策，所售藥品價(jià)格高于國家或省物價(jià)部門(mén)定價(jià)的差額部分；
( 四 ) 為參保人員提供的藥品中出現假藥、劣藥時(shí)，其藥費及因此而發(fā)生的相關(guān)的醫療費用。
第七條 基本醫療保險統籌基金的支付標準和支付辦法
( 一 ) 參保人員在定點(diǎn)醫療機構住院期間發(fā)生的醫療費用，由本人按《實(shí)施方案》第十六條規定，向定點(diǎn)醫療機構支付自付部分，其余部分由統籌基金支付。
( 二 ) 參保人員在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診診斷需設立家庭病床的，其醫療費用支付標準參考一級醫院的起付標準執行；參保人員由住院轉入家庭病床治療的不再設立起付標準，按一次住院醫療費用計算核報；
( 三 ) 參保人員因患《就醫管理辦法》第八條所列少數特殊疾病需門(mén)診長(cháng)期治療發(fā)生的醫療費用，在一級醫院起付標準以上，最高支付限額以下的規定費用，由基本醫療保險統籌基金支付 60 ％，個(gè)人自付 40 ％。
統籌基金支付范圍的少數特殊疾病門(mén)診醫療費，以一個(gè)參保年度為一個(gè)結算周期。在一個(gè)參保年度內參保人員個(gè)人全額向定點(diǎn)醫療機構或定點(diǎn)零售藥店墊付 ( 墊付額超過(guò)
5000 元的，可以中途核報 ) ，參保年終憑有關(guān)材料到市醫療保險經(jīng)辦機構核報；
參保人員在門(mén)診治療特殊疾病及并發(fā)癥以外的其他疾病所需的醫療費用，由個(gè)人帳戶(hù)資金支付。在門(mén)診治療特殊疾病及并發(fā)癥期間，因病情惡化或發(fā)生其他疾病需住院治療的，起付標準按定點(diǎn)醫療機構等級依次遞減 20 ％，但最低起付標準不能低于起付標準的 50 ％。
( 四 ) 參保人員在本市行政區域以外連續工作一年以上及異地安家的退休人員住院醫療費用，先由本人墊支，治療結束后，憑當地醫療機構的病歷、出院證明、付款發(fā)票等材料到參保地醫療保險經(jīng)辦機構按《實(shí)施方案》第十六條規定核報；
( 五 ) 參保人員轉本市行政區域以外醫院住院治療時(shí)，其醫療費用先由參保人員或參保單位墊支，治療結束后，由個(gè)人自付 20 ％，其余部分再按《實(shí)施方案》第十六條規定由批準轉院的醫療機構予以核報。
( 六 ) 因公出差、學(xué)習、探親在外地住院治療的醫療費用，憑當地公立醫院或定點(diǎn)醫療機構的病歷、出院證明、收款發(fā)票等在自選定點(diǎn)醫療機構《實(shí)施方案》第十六條規定辦理結算手續。
第八條 本辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)負責解釋。
第九條 本辦法自下發(fā)之日起施行。
蘭州市城鎮職工基本
醫療保險定點(diǎn)零售藥店管理辦法
第一條 為加強和規范城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)零售藥店的管理，根據勞動(dòng)和社會(huì )保障部、國家藥品監督管理局《城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》和《蘭州市城鎮職工基本醫療保險實(shí)施方案 ( 試行
) 》，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱(chēng)的定點(diǎn)零售藥店，是指經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門(mén)審查，并經(jīng)醫療保險經(jīng)辦機構確定的，為城鎮職工基本醫療保險參保人員提供處方外配及非處方服務(wù)的零售藥店。處方外配是指參保人員持定點(diǎn)醫療機構處方，在定點(diǎn)零售藥店購藥的行為。
第三條 定點(diǎn)零售藥店的設置本著(zhù)統籌規劃、合理布局、保障醫療需求、保證藥品供應、方便患者的要求進(jìn)行。市區按參保人數平均 10000 人左右定一個(gè)；遠郊縣 ( 區
) 按平均 2000 — 5000 人定一個(gè)；鄉鎮至少有一個(gè)。
第四條 凡符合定點(diǎn)資格與條件的零售藥店都可以申請定點(diǎn)。首批定點(diǎn)零售藥店的定點(diǎn)范圍主要限于國有全資藥店、國有控股藥店和國有職工持股藥店，達到《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規范》 (G S P) 合格標準的零售藥店優(yōu)先定點(diǎn)。
第五條 定點(diǎn)零售藥店審查和確定的原則是：
保證我市基本醫療保險用藥的品種和質(zhì)量；引入競爭機制、合理控制藥品成本，嚴格藥品價(jià)格管理；方便參保人員購藥和便于管理。
第六條 定點(diǎn)零售藥店應具備以下資格與條件：
( 一 ) 持有《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)合格證》和《營(yíng)業(yè)執照》，經(jīng)藥品監督管理部門(mén)年檢合格；
( 二 ) 遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關(guān)法規，無(wú)銷(xiāo)售偽劣藥品行為記錄，無(wú)商業(yè)欺詐行為記錄；有真實(shí)可靠的藥品購銷(xiāo)記錄和完備的經(jīng)營(yíng)資料；能確保供藥安全、有效，達到《藥品零售企業(yè)服務(wù)規范》要求；
( 三 ) 嚴格執行國家和省上規定的藥品價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門(mén)監督檢查合格；
( 四 ) 具備及時(shí)供應基本醫療保險用藥、 24 小時(shí)提供服務(wù)的能力，有明顯的夜間售藥標志和售藥窗口，營(yíng)業(yè)及倉儲面積不少于 60 平方米
( 鄉鎮可適當放寬 ) ；
( 五 ) 能保證營(yíng)業(yè)時(shí)間內至少有 1 名藥師在崗，營(yíng)業(yè)人員需經(jīng)地級以上藥品監督管理部門(mén)培訓合格；
( 六 ) 嚴格執行城鎮職工基本醫療保險制度有關(guān)政策規定，有規范的內部管理制度，配備必要的管理人員和設備，能認真全面地覆行與醫療保險經(jīng)辦機構簽訂的協(xié)議。
第七條 愿意承擔城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)服務(wù)的零售藥店，應向市勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出書(shū)面申請，并提供以下材料：
( 一 ) 藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證、合格證和營(yíng)業(yè)執照副本、稅務(wù)登記證、企業(yè)法人代表確認文件及身份證等的原件及復印件，復印件必須加蓋本單位紅色印章；
( 二 ) 藥師以上藥學(xué)技術(shù)人員的職稱(chēng)證明及在崗確認證明材料；
( 三 ) 藥品經(jīng)營(yíng)品種清單及上一年度的會(huì )計年報；
( 四 ) 藥品監督管理部門(mén)的年檢紀錄和上一年度藥品檢驗情況報告書(shū)；價(jià)格主管部門(mén)監督檢查合格的證明材料；
( 五 ) 營(yíng)業(yè)、倉儲、辦公用房的房產(chǎn)證明或租賃合同，對照《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規范》 (G S P) 企業(yè)自查報告書(shū)，醫療保險管理人員名單及簡(jiǎn)歷；
( 六 ) 勞動(dòng)保障行政部門(mén)規定的其他材料。
第八條 勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據零售藥店的申請及提供的各項材料，結合醫藥管理部門(mén)制定的零售網(wǎng)點(diǎn)規劃，對零售藥店的定點(diǎn)資格進(jìn)行審查。
第九條 醫療保險經(jīng)辦機構應在獲得定點(diǎn)資格的零售藥店范圍內確定定點(diǎn)零售藥店，頒發(fā)“基本醫療保險定點(diǎn)零售藥店”標牌，并向社會(huì )公布，供參保人員選擇購藥。
第十條 醫療保險經(jīng)辦機構應與定點(diǎn)零售藥店鑒訂《城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》，其內容包括服務(wù)范圍、服務(wù)內容、服務(wù)質(zhì)量、藥費結算辦法以及藥費審核與控制等，明確雙方的責任、權利和義務(wù)。協(xié)議有效期為 1 年。任何一方違反協(xié)議，對方均有權解除協(xié)議，但須提前 3 個(gè)月通知對方和有關(guān)參保人員，并報勞動(dòng)保障行政部門(mén)備案。
第十一條 參保人員可憑《蘭州市城鎮職工基本醫療保險證》和《蘭州市城鎮職工基本醫療保險結算卡》 (I C) 卡，直接在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)符合基本醫療保險用藥范圍的藥品，其費用由藥店與銀行直接結算。個(gè)人帳戶(hù)資金不足支付時(shí)，由本人用現金支付。
第十二條 外配處方必須使用醫療保險經(jīng)辦機構統一印制的處方單，并由定點(diǎn)醫療機構醫師開(kāi)具，有醫師鑒名和定點(diǎn)醫療機構蓋章。處方要有定點(diǎn)零售藥店藥師審核鑒字，并保存 2 年以上，以備核查。配方要按審方、配方、復核的程序進(jìn)行，建立健全配方責任制。對外配處方要分別管理、單獨建帳。
參保人員按照省上統一制定的 “ 非處方藥
” 目錄，可直接到定點(diǎn)零售藥點(diǎn)購買(mǎi) “ 非處方藥
” 。
第十三條 定點(diǎn)零售藥店應配備專(zhuān) ( 兼 ) 職管理人員，配 合醫療保險經(jīng)辦機構共同做好各項管理工作，并共同協(xié)調解決協(xié)議覆行過(guò)程中的問(wèn)題。
第十四條 勞動(dòng)保障行政部門(mén)要組織藥品監督管理、物 價(jià)、醫藥行業(yè)主管部門(mén)等有關(guān)部門(mén)，加強對定點(diǎn)零售藥店處方外配服務(wù)和管理的監督檢查，并對定點(diǎn)零售藥店的資格進(jìn)行年度審核。對違反規定的定點(diǎn)零售藥店，勞動(dòng)保障行政部門(mén)可視不同情況，責令其改正，或取消其定點(diǎn)資格。
第十五條 《定點(diǎn)零售藥店申請書(shū)》和《定點(diǎn)零售藥店資格證書(shū)》及 “ 基本醫療保險定點(diǎn)零售藥店 ” 標牌由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)統一制作、發(fā)放。
第十六條 本辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)負責解釋。
第十七條 本辦法自下發(fā)之日起施行。
蘭州市城鎮職工基本
醫療保險費結算辦法
第一條 為加強城鎮職工基本醫療保險基金支出管理、規范醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店的結算關(guān)系，根據勞動(dòng)和社會(huì )保障部、財政部、國家經(jīng)貿委、衛生部、國家中醫藥管理局《關(guān)于加強城鎮職工基本醫療保險費用結算管理的意見(jiàn)》和《蘭州市城鎮職工基本醫療保險實(shí)施方案 ( 試行
) 》 ( 以下簡(jiǎn)稱(chēng)《實(shí)施方案》 ) ，制定本辦法。
第二條 基本醫療保險費用結算按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，合理確定基本醫療保險基金的支出總量，保障參保人員的基本醫療需求。
第三條 醫療保險經(jīng)辦機構應根據年度基本醫療保險基金預算、當期基金收繳情況和上期基金支出情況，確定支出總量，并根據定點(diǎn)醫療機構的不同類(lèi)別以及所承擔的基本醫療保險服務(wù)量，預定各定點(diǎn)醫療機構的定額控制指標。
第四條 醫療保險經(jīng)辦機構對符合基本醫療保險統籌基金支付的醫療費用，全部納入基本醫療保險費用結算范圍。
第五條 基本醫療保險統籌基金的支付范圍應符合《蘭州市城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付管理辦法》 ( 以下簡(jiǎn)稱(chēng)《統籌基金支付管理辦法》 ) 的有關(guān)規定。
對符合《統籌基金支付管理辦法》第七條第 ( 一
) 、 ( 二
) 、 ( 五
) 、 ( 六
) 項的醫療費用，納人本辦法結算范圍，由醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構直接結算。
對符合《統籌基金支付管理辦法》第七條第 ( 三
) 、 ( 四
) 項的醫療費用，由參保人員持有關(guān)材料直接到醫療保險經(jīng)辦機構結算。
第六條 個(gè)人帳戶(hù)資金由醫療保險經(jīng)辦機構按《實(shí)施方案》的有關(guān)規定如數計人，資金劃入設在銀行的個(gè)人帳戶(hù)資金專(zhuān)戶(hù)。個(gè)人帳戶(hù)資金用于基本醫療范圍內的門(mén)診醫療、定點(diǎn)零售藥店自購藥品范圍的醫療費用，由定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店與銀行直接結算。
第七條 基本醫療保險費用結算采取服務(wù)單元定額結算方式。
第八條 醫療保險經(jīng)辦機構在合理確定基本醫療費用支出總量的基礎上，應根據定點(diǎn)醫療機構前一年參�；颊咂骄≡喝�、日平均住院費用為基數，扣除應由參�；颊咦载摬糠�，綜合考慮基本醫療服務(wù)質(zhì)量等因素，參考全市同等級醫療機構水平，合理確定第一年度不同等級和類(lèi)別的定點(diǎn)醫療機構住院醫療費用定額標準。以后均以上年度住院醫療費用定額標準為基數，調整確定本年度住院醫療費用定額標準。
第九條 定點(diǎn)醫療機構應于每月 5 日前將上月的《定點(diǎn)醫療機構醫療費用定額結算表》和《定點(diǎn)醫療機構服務(wù)質(zhì)量指標考核表》報醫療保險經(jīng)辦機構審核。
第十條 醫療保險經(jīng)辦機構應對定點(diǎn)醫療機構的醫療服務(wù)項目數量等費用申報進(jìn)行嚴格的審核，防止發(fā)生大額處方、重復檢查、延長(cháng)住院、分解診療服務(wù)收費、過(guò)度利用醫療服務(wù)行為。并于 15 日前給付醫療費用總額的 90 ％，其余 10 ％部分年終按年度醫療服務(wù)質(zhì)量指標綜合考核結果支付。
經(jīng)審核，對符合《統籌基金支付管理辦法》第七條第 ( 一
) 、 ( 二
) 、 ( 五
) 、 ( 六
) 項規定的醫療費用，醫療保險經(jīng)辦機構應按時(shí)足額撥付；對不符合規定的醫療費用，統籌基金不予支付。
第十一條 醫療保險經(jīng)辦機構對定點(diǎn)醫療機構申報的醫療費用有疑問(wèn)者，在當月結算時(shí)可暫緩給付，待調查核實(shí)后，在次月結算時(shí)再給予支付。對不符合規定的醫療費用不予支付。
第十二條 醫療保險經(jīng)辦機構對定點(diǎn)醫療機構的醫療費用定額結算時(shí)要嚴格考核。按月結算，每半年平衡一次，超支分擔。半年平均超過(guò)定額標準 10 ％以?xún)鹊馁M用，醫療保險經(jīng)辦機構承擔 70 ％，定點(diǎn)醫療機構承擔 30 ％；超過(guò)定額標準 10 ％ ---20 ％之間的費用，醫療保險經(jīng)辦機構和定點(diǎn)醫療機構各承擔 50 ％；超過(guò)定額 20 ％以上的費用全部由定點(diǎn)醫療機構承擔；半年平均低于定額標準 20 ％以?xún)鹊馁M用，醫療保險經(jīng)辦機構和定點(diǎn)醫療機構按 50 ％結算；低于定額標準 20 ％以上的按實(shí)際發(fā)生的費用結算。定額標準隨著(zhù)參保人員數、醫療服務(wù)價(jià)格、服務(wù)質(zhì)量的提高及藥品價(jià)格和籌資比例的變動(dòng)做相應調整。
第十三條 醫療保險經(jīng)辦機構對定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店實(shí)行按月審核與不定期檢查、抽查相結合的辦法進(jìn)行監督。對定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，醫療保險經(jīng)辦機構會(huì )同有關(guān)部門(mén)，除向定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店追回不合理的醫療費用外，視情節輕重，對其進(jìn)行通報批評，責令限期整改。限期整改無(wú)效的，取消其定點(diǎn)資格：
( 一 ) 不按規定和標準結算基本醫療保險費用的；
( 二 ) 擅自提高收費標準，任意增加收費項目的；
( 三 ) 未按國家規定的《藥品目錄》用藥以及未按藥品批零差價(jià)規定計價(jià)，并弄虛作假的；
( 四 ) 采取病人掛名住院或將病人收住超標準病房，并將費用列入基本醫療保險統籌基金支付的；
( 五 ) 隨意分解住院人次或減免住院起付標準的；
( 六 ) 以醫謀私損害參保人員權益，增加基本醫療保險基 金開(kāi)支的；
( 七 ) 其它違反城鎮職工基本醫療保險有關(guān)規定的。
第十四條 定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店必須嚴格執行國家和省市的有關(guān)城鎮職工基本醫療保險的各項規定，應配備相應的人員負責管理參保人員的醫療費用，并按協(xié)議規定提供費用結算所需要的有關(guān)材料。
第十五條 參保人員將本人《蘭州市城鎮職工基本醫療保險證》和《蘭州市城鎮職工基本醫療保險結算卡 (IC 卡 ) 》借給他人就診者，除追回所發(fā)生的醫療費用外，還要凍結借卡人 IC 卡半年。并予以通報批評。
第十六條 本辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)負責解釋。
第十七條 本辦法自下發(fā)之日起施行。