福州市職工生育保險政策問答

日期:2022-07-03 10:20 來源:福州市醫療保障基金中心
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  2022 07月) 

  1、生育保險的參保對象有哪些? 

  本市行政區域內的所有用人單位,應按規定為本單位職工辦理參保登記并足額繳納生育保險費。參加職工醫療保險的用人單位在職職工同步參加生育保險,用人單位職工應在同一單位同時參加職工醫療保險和生育保險。

  在我市合法就業的外籍、港、澳、臺人員,可自愿參加我市生育保險。以靈活就業人員身份參加職工醫保的人員不參加生育保險。

  2、生育保險費的繳納標準是什么? 

  生育保險費由用人單位繳納,個人不繳費。用人單位按職工工資總額的0.7%按月繳納生育保險費。生育保險費委托稅務代征。2022年7月1日—2023年6月30日,生育保險月繳費基數最低不得低于3992元,最高不超過19962元。

  3、生育保險待遇包括哪些? 

  產檢費、醫療費及生育津貼一覽表 

產前檢查費、流產或引產、 計劃生育手術等費用,住院醫療費(含生育單病種)

生育津貼

享受條件

生育保險參保職工符合國家和我省計劃生育政策,單位正常繳納生育保險費。

參保女職工符合國家和我省計劃生育政策的,生育門診產前檢查、流產或引產、計劃生育手術等費用按照職工醫保門診待遇執行,生育住院醫療費用按照職工醫保住院待遇執行。

生育津貼發放天數及計算

單胎順產:128天

參保職工生育時,所在用人單位上年度月平均繳費工資按每月30天進行折算,按日計發,根據津貼發放天數計算生育津貼。

難產(含多胎):難產128+15=143(天);多胎128天+每多育一嬰加15天

剖宮產:128+15=143(天)

流產或引產:懷孕三個月以內流產(含異位妊娠)的15天;懷孕三個月及以上流產的的42天;懷孕七個月及以上流產的98天。

計劃生育手術:宮內節育器放置7天,摘取3天;輸卵管結扎30天,復通術30天;輸精管結扎15天,復通術15天。

備注:參加職工醫保的女性靈活就業人員、機關事業單位女性職工生育,不享受生育津貼待遇。

  4、中斷補繳等待期待遇有哪些規定? 

  職工醫療保險和生育保險執行統一的中斷補繳、等待期待遇政策。中斷期間待遇按下列辦法處理:

 ?。?)職工醫保中斷時間不超過3個月(含)的,按上年度我省全口徑城鎮單位平均工資的60%為基數補繳,中斷繳費期間發生的產前檢查費、住院醫療費由醫保統籌基金按規定予以支付。

 ?。?)職工醫保中斷時間超過3個月的,愿意補繳的在一次性補繳后3個月內、不愿意補繳的在重新參保繳費6個月內,其醫保待遇(包括生育醫療費用)按正常職工醫保待遇的50%執行。

 ?。?)生育保險參保職工符合國家和我省計劃生育政策的,在分娩、妊娠終止、實施計劃生育手術前,生育保險的連續參保時間滿3個月的,生育津貼待遇按規定100%支付。連續參保時間未滿3個月;或中斷時間超過3個月,愿意補繳的在一次性補繳后3個月內、不愿意補繳的在重新參保繳費6個月內,生育津貼待遇按照正常單位職工50%執行。

  5、男職工未就業配偶什么情況下可以享受生育保險待遇? 

  單位在職男職工按規定參加生育保險,且符合國家和我省計劃生育政策的,其未就業配偶未參加生育保險或基本醫療保險(包括職工、城鄉居民)的,可按規定申請按照男職工未就業配偶享受生育住院醫療費用報銷,并按職工醫保住院待遇的70%執行,但不享受生育門診產前 檢查、流產或引產、計劃生育手術等醫保待遇和生育津貼待遇。

  6、生育保險基金不予支付情況有哪些? 

  醫療事故和境外(含港、澳、臺)發生的生育醫療費用,以及應由其他社會保險基金支付的生育醫療費用等,生育保險基金不予支付。其他社會保險已支付生育醫療費用的,生育保險不實行重復報銷和補償報銷。

  用人單位未按規定及時為職工辦理生育保險并足額繳費,或者中斷繳費致使女職工無法享受保險待遇的,女職工生育津貼和生育醫療費用由用人單位按照國家和本省規定的項目和標準支付。

  7、女職工產前檢查費、住院醫療費如何結算? 

 ?。?)參保女職工在福州市及省內異地全省聯網醫療機構就診實行免報備即時刷卡結算,產前檢查費、住院醫療費結算時,提交社會保障卡、計劃生育服務證件原件及復印件給定點醫院,由定點醫院審核有關生育證件,即時刷卡結算。

 ?。?)參保女職工在省外及省內異地非全省聯網醫療機構就診,需參照基本醫療保險異地就醫備案辦理異地安置手續后,在全國聯網醫院住院、門診(已開通跨省門診直接結算醫院)的醫療費即時刷卡結算,非聯網醫院住院及無法刷卡結算的門診醫療費用實行手工報銷。

  8、生育保險參保人員生育津貼如何領??? 

 ?。?)在福州市定點醫療機構刷社??ńY算生育費用(流產除外)的參保人員,免申請領取生育津貼。用人單位正常繳納生育保險費的,企業參保女職工的生育津貼,在出院結算次月底統一匯入參保職工提供的銀行賬戶(應確保已激活為一類賬戶),參保人員也可于出院結算次月20日前,至醫保中心窗口修改提交本人銀行儲蓄卡一類賬戶,以便生育津貼款項及時轉入。

 ?。?)符合生育津貼申領條件的企業參保女職工,屬于流產或引產的、異地醫療機構刷卡結算生育費用的,可登錄“閩政通”APP、“福建醫療保障”小程序或至醫保中心窗口,提交相關材料審核,申領生育津貼。

  9、在住院分娩期間,新生兒患病的住院費用如何報銷? 

  住院分娩期間用于治療新生兒疾病的醫療費用,生育保險基金不予支付。凡獨立結算的新生兒醫療費用,新生兒出生90天內參加城鄉居民醫保的,可由城鄉居民基本醫療保險基金支付待遇。沒有獨立結算的,居民醫?;鹨膊挥柚Ц?。

  10、什么情況下生育費用手工結算?申報結算應提供什么材料? 

 ?。?)手工結算情形:因急診或搶救導致未刷卡結算生育費用;參保男職工未就業配偶住院生育費用;企業女職工流產、引產或異地生育申請生育津貼;省外異地門診及省內非聯網醫療機構門診、住院醫療費用。

 ?。?)提供材料:

  住院生育——提供社會保障卡、計劃生育服務證原件及復印件(政務信息共享平臺查詢到的可不提供),住院分娩發票原件、費用匯總清單、出院小結(以上醫院蓋章有效),本人農行賬號(提供的賬戶需為一類賬戶,若為其他銀行需提供開戶網點名稱)。男職工未就業配偶的應同時提供:《男職工未就業配偶生育醫療費用結算個人承諾書》、男方身份證和結婚證原件及復印件,代辦人身份證原件及復印件。

  門診流產、引產或實施計劃生育手術——提供社會保障卡、計劃生育服務證原件及復印件(政務信息共享平臺查詢到的可不提供)、本人農行賬號(提供的賬戶需為一類賬戶,若為其他銀行需提供開戶網點名稱),門診費用發票原件,門診費用清單、門診病歷原件及復印件。

  11、通過參保單位掛靠、代辦、代理等方式騙取生育津貼的行為,應承擔什么后果? 

  用人單位不得出具虛假的勞動關系(包括掛靠、代辦)、財務會計報表等證明材料,為不符合條件的人員參?;蛘唑_保提供便利。以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療、生育等醫療保障待遇的,屬于刑法第二百六十六條規定的詐騙公私財物的行為。

  《社會保險法》第八十八條規定:以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的,由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金,處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款?!缎谭ā返诙倭鶙l規定:詐騙公私財物,數額較大的,處三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并處或者單處罰金;數額巨大或者有其他嚴重情節的,處三年以上十年以下有期徒刑,并處罰金;數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的,處十年以上有期徒刑或者無期徒刑,并處罰金或者沒收財產。

     12、網辦醫保業務和查詢辦事指南的途徑有哪些? 

  1、福建省網上辦事大廳→我要辦→部門服務→市醫保中心(服務地切換為福州市);2、福州市人民政府網站→專題專欄→福州醫療保障; 3、“福州市醫療保障局”微信公眾號; 5、“E福州”APP。(以上具體政策以正式文件為準)。

 

  ◆福州市醫療保障基金中心(本部) (鼓樓區古田路60號福晟財富中心10、11層 )

  咨詢電話:12345轉7  投訴電話:87842560

  1、鼓樓管理部(福州市古田路60號福晟財富中心三樓)

  2、臺江管理部(入駐市市民服務中心 高橋路69號)

  3、倉山管理部(入駐倉山區行政市民服務中心 福州市閩江大道238號)

  4、晉安管理部(入駐晉安區市民服務中心 東二環泰禾廣場soho C5座二樓)

  5、馬尾管理部(福州市馬尾區羅星西路82號檔案館大樓9層)

  6、福清管理部(福清市清榮大道166號市僑鄉博物館1層)

  7、長樂管理部(長樂區首占鎮和諧路57號(財富廣場行政服務中心二層)

  8、閩侯管理部(閩侯縣甘蔗街道江濱路閩侯縣行政服務中心一層)

  9、連江管理部(連江縣文筆東路市民服務中心一層)

  10、永泰管理部(永泰縣城峰鎮劉岐村立塘66號萬冠雙子星大樓行政服務中心)

  11、羅源管理部(羅源縣九大中心縣行政服務中心二層 )             

  12、閩清管理部(閩清縣梅城鎮溪濱路1號閩清縣行政服務中心四層)

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